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 VOUS DECLAREZ : Fait à ………………..…..., le ……………….………...……….…
- Etre  titulaire de la carte grise, le conducteur habituel du véhicule et résider habituellement à l'adresse ci-dessous indiquée
- Pas de : Résiliation pour fausse déclaration, non paiement s/36 mois - Retrait/Suspension de permis, délit de fuite s/60 mois
- Avoir un bonsu auto et/ou moto inférieur à 0,76
- Ne pas être atteint d'une maladie ou infirmité incompatible avec la conduite du véhicule assuré
- Utiliser ce véhicule pour des déplacements privés ou professionnels et aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux, à des marchandises appartenant à des tiers, à des voyageurs, et ni à des coursiers ou livreurs
-Que le véhicule assuré est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n'a pas subi de transformations ou de modifications notamment en ce qui concerne sa puissance.
Si garantie VOL, moyens de protection demandés sur ce QUAD : Antivol mécanique agréé SRA obligatoire, Gravage agréé SRA obligatoire
( 02 31 80 19 97 - 06 75 48 54 89
Fax 02 31 37 22 38		 F O R M U L E   A Mensuel Semestre Annuel
  o F1 Responsabilité Civile, Défense Recours 25,80 € + 9 mois à 8,60 € 45,30 € 88,00 €
              et Garantie Casque            
Nom Prénom …………………………………………………………..……………..   o F2 F1 + Vol * + Incendie *     54,90 € + 9 mois à 18,30 € 103,00 € 199,00 €
Adresse …………………………………………………………..……………..   o F3 F2 + Dommages Collision **   65,10 € + 9 mois à 21,70 € 123,50 € 238,00 €
 Ville …………………………………………………………..……………..   o F4 F2 + Dommages tous accidents **   75,30 € + 9 mois à 25,10 € 144,00 € 278,00 €
Date de naissance ……… / ……… / ………  
Permis AUTO ……… / ……… / ……… Nb Sin : ……   o IP 1 Individuelle Pilote  - Obsèques 2 K€ / Capital Conjt 8 K€ + Enft(s)# 3 K€ / Inv 50 K€ (Franchise 20%) 41 € / an
Permis MOTO ……… / ……… / ……… Nb Sin : …….   o IP 2  - Obsèques 5 K€ / Capital Conjt 15 K€ / Enft(s)# 3 K€ / Inv 75 K€ (Franchise 20%) 83 € / an
Bonus / Malus    AUTO ………… MOTO ………...   o AS Assistance     Sans franchise kilométrique   35 € / an
      Vous reconnaissez avoir pris connaissance du détail des Garanties mentionnées au verso du présent document et des Franchises ci-dessous (cf CG GB3800A ; E6/4064F ; Clause R10 ; Annexe n° 203) et l'acceptez :
Téléphone ……. / ……. / ……. / ……. / …….  
E-mail …………………………………………………………..……………..   A effet du …………………………, je choisis la Formule ……………… + ……………… + ………………
Q U A D   Pour une Cotisation Totale (extensions inclues) de :  ……………….
Marque   TRITON 300 Cm3  
Modèle ……………………….… Immat. ………………………………    Fractionnement o Mensuel o Semestriel o Annuel
Date de 1ère mise en circulation ……………………………………….   o  Paiement par chèque   o Paiement par prélèvement (mensuel obligatoire) Signature précédée de "BON POUR ACCORD"
Date d'achat  ………………………….………………………………….   Garantie acquise à réception de la présente, des pièces à joindre et sous réserve d'acceptation du risque au tarif indiqué par l'ASSUREUR
  * VOL/INCENDIE - Valeur vénale - Franchise 10 % avec un minimum de 200 €
** DOMMAGES - Valeur vénale - Franchise 10 % avec un minimum de 200 €               # dans la limite de 12 000 €
 
 
PIECES A JOINDRE : Règlement ou Autorisation de prélèvement signée + Permis Auto et/ou Permis Moto + Carte d'immatriculation
 
  F O R M U L E   B Mensuel Trimestre Semestre Annuel
  o F1 Responsabilité Civile * et Défense Recours 10,57 € 32,71 € 51,74 € 84,81 €
o F2 F1 + Vol * + Incendie *     26,41 € 75,88 € 133,31 € 238,67 €
o F2 I Option Intempéries - Cotisations annuelles : o 3 mois 201,50 € o 4 mois 191,76 € o 5 mois 182,04 € o 6 mois 172,33 €
o F3 F1 + Dommages tous accidents ***   16,34 € 43,85 € 70,45 € 117,80 €

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o F4 F2 + Dommages tous accidents **   28,78 € 83,42 € 148,09 € 267,10 €
o F4 I Option Intempéries - Cotisations annuelles : o 3 mois 225,04 € o 4 mois 214,03 € o 5 mois 203,02 € o 6 mois 192,04 €
o IP 1 Garantie Individuelle Pilote  - Décès 7 500 € / Incapacité partielle 22 500 € - Franchise 15 % 40 € / an
o IP 2  - Décès 15 000 € / Incapacité partielle 45 000 € - Franchise 15 % 70 € / an
o IP 3        - Décès 22 500 € / Incapacité partielle 67 500 € - Franchise 15 % 99 € / an
o AS Assistance     Sans franchise kilométrique   35 € / an
o AC Garantie des accessoires   à concurrence de 1 250 € par sinistre   25 € / an
o ACS Garantie des accessoires de sécurité à concurrence de 500 € par sinistre (hors vol) 25 € / an
Vous reconnaissez avoir pris connaissance du détail des Garanties mentionnées au verso du présent document et des Franchises ci-dessous (cf CG GB3800A ; E6/4064F ; Clause R10 ; Annexe n° 203) et l'acceptez :
A effet du …………………………, je choisis la Formule ……………… + ……………… + ……………… + ………………  + ………………
Pour une Cotisation Totale (extensions inclues) de :  ……………….
 Fractionnement o Mensuel o Trimestriel o Semestriel o Annuel
o  Paiement par chèque   o Paiement par prélèvement (mensuel obligatoire) Signature précédée de "BON POUR ACCORD"
Garantie acquise à réception de la présente, des pièces à joindre et sous réserve d'acceptation du risque au tarif indiqué par l'ASSUREUR
* VOL/INCENDIE - Valeur de remplacement à dire d'expert avec franchise fixe de 600 €
* Tentative de VOL - Franchise spécifique de 10 % du montant des dommages avec un minimum de 76 € et un maximum de 230 €
** DOMMAGES - Valeur de remplacement à dire d'expert avec franchise fixe de 225 €
PIECES A JOINDRE : Règlement ou Autorisation de prélèvement signée + Permis Auto et/ou Permis Moto + Carte d'immatriculation