Zone de Texte: Extraits des Conditions Générales Responsabilité civile : La compagnie vous garantit contre les conséquences pécuniaires de la Responsabilité Civile que vous pouvez encourir en raison des dommages matériels et corporels que vous pouvez causer à autrui, y compris à vos passagers. Dommages corporels illimités - Dommages matériels limités à 100 000 000 euros en cas d'accident et 1 000 000 euros en cas d'incendie. Défense pénale et recours suite à un accident La compagnie s'engage à réclamer, soit à l'amiable, soit devant toute juridiction la réparation des préjudices corporels ou matériels subis par l'Assuré et les personnes transportées suite à un accident imputable à un tiers, ainsi qu'à soutenir la défense de l'assuré devant les tribunaux répressifs à la suite d'un accident pour lequel il serait cité en qualité de propriétaire ou gardien du véhicule assuré à concurrence de 2 300 euros. Garantie du casque : Remboursement à concurrence d'un maximum de 250 euros (déduction faite de la vétusté) du casque détérioré à la suite d'un des évènements ayant donné lieu à indemnisation et couverts au titre de la garantie RC, Dommages collision ou tous accidents, sur présentation d'une facture d'achat nominative. Vol / Incendie : Remboursement, à concurrence de la valeur vénale du véhicule au jour du sinistre des dommages directs résultant de la disparition ou de la détérioration de votre véhicule causés exclusivement par un vol, un incendie ou une tentative de vol matérialisée par des traces d'effraction. Marquage obligaoire du véhicule et système de protection antivol agréé, sinon réduction de l'indemnité de 50 % Dommages Collision : Remboursement à concurrence de la valeur vénale du véhicule au jour du sinistre des dommages subis par votre véhicule ayant pour cause exclusive une collision (choc) avec un tiers identifié. Dommages Tous Accidents : Remboursement à concurrence de la valeur vénale du véhicule au jour du sinistre des dommages subis par votre véhicule à la suite d'un accident (avec ou sans collision et que le véhicule ait été en mouvement ou à l'arrêt) Assistance : Assistance sans franchise kilométrique en France métropolitaine et dans la plupart des pays d'Europe pour votre véhicule, vous même et votre passager, vous et votre famille en voyage, ensemble ou séparément.
VOUS DECLAREZ : Fait à ………………..…..., le ……………….………...……….…
- Etre  titulaire de la carte grise, le conducteur habituel du véhicule et résider habituellement à l'adresse ci-dessous indiquée
- Pas de : Résiliation pour fausse déclaration, non paiement s/36 mois - Retrait/Suspension de permis, délit de fuite s/60 mois
- Avoir un bonsu auto et/ou moto inférieur à 0,76
- Ne pas être atteint d'une maladie ou infirmité incompatible avec la conduite du véhicule assuré
- Utiliser ce véhicule pour des déplacements privés ou professionnels et aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux, à des marchandises appartenant à des tiers, à des voyageurs, et ni à des coursiers ou livreurs
-Que le véhicule assuré est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n'a pas subi de transformations ou de modifications notamment en ce qui concerne sa puissance.
Si garantie VOL, moyens de protection demandés sur ce QUAD : Antivol mécanique agréé SRA obligatoire, Gravage agréé SRA obligatoire
( 02 31 80 19 97 - 06 75 48 54 89
Fax 02 31 37 22 38		 Mensuel Semestre Annuel
  o F1 Responsabilité Civile, Défense Recours 25,80 € + 9 mois à 8,60 € 45,30 € 88,00 €
                et Garantie Casque            
Nom Prénom …………………………………………………………..…………….. o F2 F1 + Vol * + Incendie *     54,90 € + 9 mois à 18,30 € 103,00 € 199,00 €
Adresse …………………………………………………………..……………..   o F3 F2 + Dommages Collision **   65,10 € + 9 mois à 21,70 € 123,50 € 238,00 €
 Ville …………………………………………………………..……………..
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o F4 F2 + Dommages tous accidents **   75,30 € + 9 mois à 25,10 € 144,00 € 278,00 €
Date de naissance ……… / ……… / ………  
Permis AUTO ……… / ……… / ……… Nb Sin : ……   o IP 1 Individuelle Pilote  - Obsèques 2 K€ / Capital Conjt 8 K€ + Enft(s)# 3 K€ / Inv 50 K€ (Franchise 20%) 41 € / an
Permis MOTO ……… / ……… / ……… Nb Sin : …….   o IP 2  - Obsèques 5 K€ / Capital Conjt 15 K€ / Enft(s)# 3 K€ / Inv 75 K€ (Franchise 20%) 83 € / an
Bonus / Malus    AUTO ………… MOTO ………...   o AS Assistance     Sans franchise kilométrique   35 € / an
      Vous reconnaissez avoir pris connaissance du détail des Garanties mentionnées au verso du présent document et des Franchises ci-dessous (cf CG GB3800A ; E6/4064F ; Clause R10 ; Annexe n° 203) et l'acceptez :
Téléphone ……. / ……. / ……. / ……. / …….  
E-mail …………………………………………………………..……………..   A effet du …………………………, je choisis la Formule ……………… + ……………… + ………………
Q U A D   Pour une Cotisation Totale (extensions inclues) de :  ……………….
Marque   TRITON 300 Cm3  
Modèle ……………………….… Immat. ………………………………    Fractionnement o Mensuel o Semestriel o Annuel
Date de 1ère mise en circulation ……………………………………….   o  Paiement par chèque   o Paiement par prélèvement (mensuel obligatoire) Signature précédée de "BON POUR ACCORD"
Date d'achat  ………………………….………………………………….   Garantie acquise à réception de la présente, des pièces à joindre et sous réserve d'acceptation du risque au tarif indiqué par l'ASSUREUR
  * VOL/INCENDIE - Valeur vénale - Franchise 10 % avec un minimum de 200 €
** DOMMAGES - Valeur vénale - Franchise 10 % avec un minimum de 200 €               # dans la limite de 12 000 €
 
d o c u m e n t   n o n   c o n t r a c t u e l  
PIECES A JOINDRE : Règlement ou Autorisation de prélèvement signée + Permis Auto et/ou Permis Moto + Carte d'immatriculation