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VOUS
DECLAREZ : |
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Fait à ………………..…..., le ……………….………...……….… |
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-
Etre titulaire de la carte grise, le
conducteur habituel du véhicule et résider habituellement à l'adresse
ci-dessous indiquée |
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-
Pas de : Résiliation pour fausse
déclaration, non paiement s/36 mois - Retrait/Suspension de permis, délit de
fuite s/60 mois |
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-
Utiliser ce véhicule pour des déplacements privés ou professionnels et aucun
cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux, à des
marchandises appartenant à des tiers, à des voyageurs, et ni à des coursiers
ou livreurs |
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-Que
le véhicule assuré est de série courante avec le moteur standard du
constructeur et n'a pas subi de transformations ou de modifications notamment
en ce qui concerne sa puissance. |
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Si garantie VOL, moyens
de protection demandés sur ce QUAD : Antivol mécanique
agréé SRA obligatoire, Gravage agréé SRA obligatoire |
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Mensuel |
Trimestre |
Semestre |
Annuel |
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o |
F1 |
Responsabilité Civile *
et Défense Recours |
10,57 € |
32,71 € |
51,74 € |
84,81 € |
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( 02 31 80 19 97 - 06 75 48 54 89
Fax 02 31 37 22 38 |
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o |
F2 |
F1 + Vol * + Incendie * |
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26,41 € |
75,88 € |
133,31 € |
238,67 € |
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o |
F2 I |
Option Intempéries - Cotisations annuelles : |
o 3 mois 201,50 € o 4 mois 191,76 € o 5 mois 182,04 € o 6 mois 172,33 € |
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o |
F3 |
F1 + Dommages tous
accidents *** |
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16,34 € |
43,85 € |
70,45 € |
117,80 € |
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Nom
Prénom …………………………………………………………..…………….. |
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o |
F4 |
F2 + Dommages tous
accidents ** |
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28,78 € |
83,42 € |
148,09 € |
267,10 € |
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Adresse
…………………………………………………………..…………….. |
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o |
F4 I |
Option Intempéries - Cotisations annuelles : |
o 3 mois 225,04 € o 4 mois 214,03 € o 5 mois 203,02 € o 6 mois 192,04 € |
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Ville …………………………………………………………..…………….. |
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Date
de naissance ……… / ……… / ……… |
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o |
IP 1 |
Garantie Individuelle
Pilote |
- Décès 7 500 € / Incapacité partielle 22
500 € - Franchise 15 % |
40 € / an |
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Permis
AUTO ……… / ……… / ……… Nb Sin : …… |
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o |
IP 2 |
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- Décès 15 000 € / Incapacité partielle 45
000 € - Franchise 15 % |
70 € / an |
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Permis
MOTO ……… / ……… / ……… Nb Sin : ……. |
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o |
IP 3 |
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- Décès 22 500 € / Incapacité partielle 67
500 € - Franchise 15 % |
99 € / an |
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Bonus
/ Malus AUTO ………… MOTO ………... |
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o |
AS |
Assistance |
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Sans franchise
kilométrique |
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35 € / an |
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o |
AC |
Garantie des accessoires |
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à concurrence de 1 250 €
par sinistre |
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25 € / an |
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Téléphone ……. / ……. / ……. /
……. / ……. |
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o |
ACS |
Garantie des accessoires
de sécurité |
à
concurrence de 500 € par sinistre (hors vol) |
25 € / an |
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E-mail |
…………………………………………………………..…………….. |
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Vous
reconnaissez avoir pris connaissance du détail des Garanties mentionnées au
verso du présent document et des Franchises ci-dessous (cf CG GB3800A ;
E6/4064F ; Clause R10 ; Annexe n° 203) et l'acceptez : |
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Q U A D |
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Marque |
TRITON |
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300 Cm3 |
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A effet du …………………………, je choisis la Formule ……………… + ……………… + ……………… + ……………… + ……………… |
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Modèle
……………………….… Immat. ……………………………… |
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Pour une Cotisation Totale (extensions inclues)
de : ………………. |
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Date
de 1ère mise en circulation ………………………………………. |
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Fractionnement o Mensuel o
Trimestriel o Semestriel o Annuel |
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Date
d'achat ………………………….…………………………………. |
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o Paiement par chèque o Paiement par prélèvement (mensuel obligatoire) |
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Signature précédée de "BON POUR ACCORD" |
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Garantie acquise à réception de la présente, des
pièces à joindre et sous réserve d'acceptation du risque au tarif indiqué par
l'ASSUREUR |
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* VOL/INCENDIE -
Valeur de remplacement à dire d'expert avec franchise fixe de 600 €
* Tentative de VOL - Franchise spécifique de 10 % du montant des dommages avec un
minimum de 76 € et un maximum de 230 €
**
DOMMAGES - Valeur de remplacement à dire d'expert
avec franchise fixe de 225 € |
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d o c u m e
n t n o n c o n t r a c t u e l |
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PIECES A
JOINDRE : Règlement ou Autorisation de prélèvement signée +
Permis Auto et/ou Permis Moto + Carte d'immatriculation |
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