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VOUS DECLAREZ : |
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Fait à ………………..…..., le …………………………….…………. |
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-
Etre vous, votre conjoint ou concubin et vos enfants, titulaires du permis de
navigation adéquat, les seuls pilotes du jet |
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- Etre
titulaire du permis fluvial / mer en cours de validité |
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- La valeur de
votre jet ne dépasse pas 22 000 €uros |
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-
Votre JET est âgé de moins de 10 ans, équipé d'un coupe-circuit et conforme à
la Réglementation Française |
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AU COURS DES 36 DERNIERS MOIS : |
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-
Ne pas avoir eu de sinistre responsable (même partiellement) avec un JET ou
un bâteau à moteur |
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-
Ne pas avoir eu de contrat d'assurance Navigation de Plaisance pour un JET ou
un bâteau à moteur résilié pour sinistres ou non paiement de prime |
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( 02 31 80 19 97 - 06 75 48 54 89
Fax 02 31 37 22 38 |
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Vous reconnaissez avoir pris
connaissance du détail des Garanties mentionnées au verso du présent document
et des Franchises ci-dessous (cf CG EQ/AM/0404) et l'acceptez : |
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Je choisis la FORMULE F……. à effet
du ………………………… |
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Nom
Prénom …………………………………………………………..…………….. |
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o réglée par un chèque (à
l'ordre de LORYER Assurances ) de : ………………. |
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Adresse
…………………………………………………………..…………….. |
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o + autorisation de
prélèvement dûment complétée et signée |
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Ville …………………………………………………………..…………….. |
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Garantie acquise à réception de la présente et
des pièces à joindre |
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Signature précédée de "BON POUR ACCORD" |
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Date de naissance ……… / ……… / ……… |
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< 6000 € |
< 7500 € |
< 9000 € |
< 10500 € |
< 12000 € |
< 15000 € |
< 20000 € |
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Permis
fluvial / mer / carte mer n° ………………………………….. |
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F1 |
Responsabilité Civile *
+ Défense Recours
+ Individuelle Accident |
o 101 € |
o 101 € |
o 101 € |
o 101 € |
o 101 € |
o 101 € |
o 101 € |
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Date d'obtention ……… / ……… / ……… |
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o 29,70 |
o 29,70 |
o 29,70 |
o 29,70 |
o 29,70 |
o 29,70 |
o 29,70 |
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Téléphone
……. / ……. / ……. / ……. / ……. |
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puis 9,90 € |
puis 9,90 € |
puis 9,90 € |
puis 9,90 € |
puis 9,90 € |
puis 9,90 € |
puis 9,90 € |
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E-mail |
…………………………………………………………..…………….. |
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F2 |
F1 + Avaries *** |
o 259 € |
o 290 € |
o 322 € |
o 353 € |
o 384 € |
o 447 € |
o 551 € |
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J E T
S K I |
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o 70,80 € |
o 79,20 € |
o 87,30 € |
o 95,70 € |
o 103,80 € |
o 120,30 € |
o 147,60 € |
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Marque |
…………………………………………………………..…………….. |
Valeur ……………………. |
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puis 23,60 € |
puis 26,40 € |
puis 29,10 € |
puis 31,90 € |
puis 34,60 € |
puis 40,10 € |
puis 49,20 € |
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Modèle
……………………… Ch ……… Cm3 ………….. |
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F3 |
F2 + Vol ** |
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o 377 € |
o 438 € |
o 499 € |
o 560 € |
o 621 € |
o 743 € |
o 946 € |
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N°
de Série ou d'Identification ………………………………………. |
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o 102 € |
o 134,10 € |
o 134,10 € |
o 150 € |
o 165,90 € |
o 198 € |
o 251,10 € |
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Date
de 1ère mise en circulation ………………………………………. |
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puis 34 € |
puis 39,30 € |
puis 44,70 € |
puis 50 € |
puis 55,30 € |
puis 66 € |
puis 83,70 € |
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Date
d'achat ………………………….…………………………………. |
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* RC - Franchise de 750 €uros si le pilote au moment du sinistre n'est pas l'assuré, son
conjoint ou concubin ou leurs enfants |
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** VOL - Acquise en valeur à dire d'expert avec franchise de 20 % des dommages avec un
minimum de 609 €uros |
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*** DOMMAGES - Acquise en valeur à dire d'expert avec franchise de 10 % des dommages avec un
minimum de 304 €uros - Franchise doublée si le pilote au moment du sinistre n'est
pas l'assuré, son conjoint ou concubin ou leurs enfants. |
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PIECES A
JOINDRE : Règlement
+ Autorisation de prélèvement à signer + Copie : Permis bâteau + carte
de navigation + facture d'achat du jet |
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