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Age moyen |
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COTISATION
MENSUELLE "Isolé - Famille"
ou COTISATION "Unique" |
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FORMULAIRE
MODULAIRE
Mutuelle collective facultative / obligatoire
(exemple pour une régime facultatif de 10 sur total de 30
pers.) |
25-29ans |
|
18 € - 60 € // 39 € |
|
25 € - 85 € // 55 € |
|
31 € - 107 € // 69 € |
|
38 € - 129 € // 83 € |
|
44 € - 149 € // 96 € |
|
52 € - 178 € //115 € |
|
Tarif à demander |
|
|
30-34 ans |
|
20 € - 65 € // 43 € |
|
28 € - 91 € // 60 € |
|
35 € - 114 € // 75 € |
|
42 € - 137 € // 90 € |
|
49 € - 159 € // 104 € |
|
58 € - 190 € // 124 € |
|
Tarif à demander |
|
|
35-39 ans |
|
22 € - 69 € // 46 € |
|
30 € - 94 € // 62 € |
|
38 € - 120 € // 79 € |
|
46 € - 145 € // 95 € |
|
54 € - 168 € // 111 € |
|
64 € - 199 € // 132 € |
|
Tarif à demander |
|
|
40-44 ans |
|
24 € - 72 € // 49 € |
|
34 € - 101 € // 67 € |
|
41 € - 125 € // 83 € |
|
50 € - 151 € // 100 € |
|
57 € - 175 € // 116 € |
|
68 € - 208 € // 138 € |
|
Tarif à demander |
|
|
45-49 ans |
|
27 € - 78 € // 53 € |
|
37 € - 108 € // 72 € |
|
46 € - 133 € // 90 € |
|
55 € - 160 € // 107 € |
|
63 € - 185 € // 124 € |
|
75 € - 220 € // 148 € |
|
Tarif à demander |
|
|
50-54 ans |
|
31 € - 85 € // 58 € |
|
42 € - 116 € // 79 € |
|
42 € - 116 € // 79 € |
|
61 € - 172 € // 117 € |
|
71 € - 199 € // 135 € |
|
84 € - 237 € // 161 € |
|
Tarif à demander |
|
|
|
|
|
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|
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|
H P O H N A O R R M A A I C R I E E S
|
|
HONORAIRES HORS HOSPITALISATION / PHARMACIE |
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Consultation généraliste |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Visite généraliste |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Consultation spécialiste |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Visite spécialiste |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Actes de chirurgie
d'anesthésie, actes techniques médicaux
et actes d'échographie hors hospitalisation |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Imagerie diagnostique |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Biologie (y compris acte de prévention : dépistage Hépatite
B) |
|
|
100% BR |
|
125% BR |
|
150% BR |
|
150% BR |
|
175% BR |
|
460% BR |
|
460% BR |
|
Auxiliaires médicaux |
|
|
100% BR |
|
125% BR |
|
150% BR |
|
150% BR |
|
175% BR |
|
460% BR |
|
460% BR |
|
Orthopédie |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Prothèse auditive remboursée SS |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
400% BR |
|
400% BR |
|
Pharmacie 35 % BR |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
Pharmacie 65 % BR |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
Pharmacie 15 % BR |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Analyses prescrites hors nomenclature SS (par an) |
|
|
- |
|
50 € |
|
100 € |
|
200 € |
|
300 € |
|
400 € |
|
400 € |
|
Pharmacie prescrite non remboursée SS (par an) |
|
|
- |
|
40 € |
|
80 € |
|
120 € |
|
160 € |
|
200 € |
|
200 € |
|
Diététicien / Ostéopathe non médecin /
Chiropracteur (par an) |
|
- |
|
40 € |
|
80 € |
|
120 € |
|
160 € |
|
200 € |
|
200 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D
E
N
T
A
I
R
E
|
|
HONRAIRES DENTAIRE |
|
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Soins dentaires (y compris acte de prévention :
détartrage annuel) |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
125% BR |
|
150% BR |
|
175% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
Prophylaxie bucco-dentaire remboursée SS |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
Parodontologie non remboursée SS |
|
|
- |
|
- |
|
75 € |
|
75 € |
|
100 € |
|
100 € |
|
100 € |
|
Prothèses dentaires remboursées SS |
|
|
100% BR |
|
220% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
350% BR |
|
400% BR |
|
500% BR |
|
Prothèses dentaires non remboursées SS |
|
|
- |
|
150% BR |
|
180% BR |
|
230% BR |
|
280% BR |
|
330% BR |
|
430% BR |
|
Implants dentaires non remboursés SS |
|
|
- |
|
- |
|
- |
|
100 € |
|
200 € |
|
300 € |
|
400 € |
|
Orthodontie remboursée SS |
|
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
300% BR |
|
350% BR |
|
350% BR |
|
Orthodontie non remboursée SS |
|
|
- |
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
250% BR |
|
Plafond par an et par bénéficiaire |
|
|
2 000 € |
|
2 000 € |
|
2 000 € |
|
2 000 € |
|
2 000 € |
|
2 000 € |
|
2 000 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
O
P
T
I
Q
U
E |
|
OPTIQUE |
|
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Montures + Verres simples |
|
|
75 € |
|
120 € |
|
140 € |
|
180 € |
|
210 € |
|
260 € |
|
310 € |
|
Montures + Verres progressifs |
|
|
125 € |
|
200 € |
|
230 € |
|
290 € |
|
350 € |
|
420 € |
|
500 € |
|
ou MIXTE Montures + Verres |
|
|
100 € |
|
160 € |
|
185 € |
|
235 € |
|
280 € |
|
340 € |
|
405 € |
|
Lentiles acceptées, refusées y compris jetables |
|
|
75 € |
|
120 € |
|
140 € |
|
180 € |
|
210 € |
|
260 € |
|
310 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chirurgie de la myopie non remboursée SS (par œil) |
|
|
38 € |
|
150 € |
|
300 € |
|
450 € |
|
600 € |
|
750 € |
|
750 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
H
O
S
P
I
T
A
L
I
S
A
T
I
O
N |
|
HOSPITALISATION |
|
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Hospitalisation Chirurgie / Médecine /
Odontologie / Maison de repos (60 j/an) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frais de structure et de soins |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
Honoraires |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
187% BR |
|
300% BR |
|
480% BR |
|
480% BR |
|
Forfait journalier |
|
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
Chambre particulière |
|
|
20 € |
|
25 € |
|
30 € |
|
40 € |
|
50 € |
|
75 € |
|
75 € |
|
Frais d'accompagnant (pour tout
adhérent de moins de 12 ans) |
|
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
Hospitalisation Obstétrique |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actes d'obstétrique |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
480% BR |
|
480% BR |
|
Chambre particulière |
|
|
20 € |
|
25 € |
|
30 € |
|
40 € |
|
50 € |
|
75 € |
|
75 € |
|
Hospitalisation Psychiatrie (60 j/an) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frais de structure et de soins |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
Honoraires |
|
|
100% BR |
|
150% BR |
|
200% BR |
|
250% BR |
|
300% BR |
|
480% BR |
|
480% BR |
|
Forfait journalier |
|
|
11 € |
|
11 € |
|
11 € |
|
11 € |
|
11 € |
|
11 € |
|
11 € |
|
Chambre particulière |
|
|
20 € |
|
25 € |
|
30 € |
|
40 € |
|
50 € |
|
75 € |
|
75 € |
|
Frais d'accompagnant (pour tout
adhérent de moins de 12 ans) |
|
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
15 € |
|
Transport remboursée SS |
|
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
100% BR |
|
Remboursement global maximal/jour en
hospitalisation non conventionnée |
|
1 000 € |
|
1 000 € |
|
1 000 € |
|
1 000 € |
|
1 000 € |
|
1 000 € |
|
1 000 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P R A E U S T T R A E T S I O N S
|
|
ALLOCATIONS |
|
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Prime de naissance / Adoption |
|
|
- |
|
75 € |
|
150 € |
|
300 € |
|
450 € |
|
600 € |
|
600 € |
|
Cures thermales remboursées SS |
|
|
- |
|
75 € |
|
150 € |
|
300 € |
|
450 € |
|
600 € |
|
600 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AUTRES PRESTATIONS |
|
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Ostéodensitométrie non remboursée SS (par an) |
|
|
- |
|
20 € |
|
35 € |
|
50 € |
|
60 € |
|
80 € |
|
80 € |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FRAIS D'OBSEQUES |
|
|
Module 0 |
|
Module 1 |
|
Module 2 |
|
Module 3 |
|
Module 4 |
|
Module 5 |
|
Module 6 |
|
Allocation obsèques (pour tout
adhérent de moins de 65 ans) |
|
|
- |
|
300 € |
|
600 € |
|
900 € |
|
1 200 € |
|
1 500 € |
|
1 500 € |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Assistance d'urgence à domicile |
|
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BR = Base de remboursement de la sécurité sociale
sous déduction du régime de la Sécurité Sociale |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|